当院では、健康保険法に基づく療養の給付と直接関係のない次の項目について、その使用料、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。
1.診断書、証明書等の文書作成料(1通につき)
（税込）
| 種類 | 料金 |
|---|---|
| 診察券（再発行） | 110円 |
| 診断書 | 2,750円 |
| 特別診断書 | 5,500円 |
| 証明書 | 1,650円 |
| 特別証明書 | 5,500円 |
| 死亡診断書（1通目） | 3,300円 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 2,200円 |
| 成年後見人制度用書類作成料 | 55,000円 |
| 出生･死産届 | 1,650円 |
| 出産手当請求書 | 1,650円 |
| 分娩費･育児手当請求書 | 1,650円 |
| 明細書(自賠) | 5,500円 |
| 診断書(自賠) | 5,500円 |
| 労災様式第10号，第11号，第16号の7 | 4,000円 |
備考
※診断書とは、特別診断書以外の診断書です。
※特別診断書とは、自動車損害賠償責任保険、障害認定、生命保険その他の損害保険会社、生命保険会社等に提出する診断書及び国民年金、厚生年金、障害年金等に使用する診断書です。
※証明書とは、特別証明書以外の証明書です。
※特別証明書とは、自動車損害賠償責任保険、生命保険、損害保険等に使用する診療報酬の明細書です。
※成年後見人制度用書類とは、民法（明治29年法律第89号）に規定する成年後見人制度（同法に規定する保佐人制度、補助人制度等これに類する制度を含む。）に使用するため、裁判所に提出する診断書及び鑑定書です。（審判の申立てに使用するものを除きます。）
2.予防接種
（税込）
| 種類 | 料金 |
|---|---|
| 麻疹予防接種（小児のみ） | 7,510円 |
| 風疹予防接種（小児のみ） | 7,006円 |
| 日本脳炎ワクチン接種（小児のみ） | 7,419円 |
| 二種混合ワクチン（ＤＴ）（小児のみ） | 5,663円 |
| 四種混合ワクチン（ＤＰＴ＋ＩＰＶ）（小児のみ） | 11,230円 |
| 耳下腺炎ワクチン（おたふく）（小児のみ） | 7,000円 |
| ツベルクリン | 5,537円 |
| ＢＣＧ | 7,440円 |
| 水痘ワクチン（小児のみ） | 8,709円 |
| ヒブワクチン（小児のみ） | 8,824円 |
| ＭＲワクチン（小児のみ） | 9,928円 |
| ガーダシル | 17,100円 |
| 肺炎球菌ワクチン1回目 | 11,851円 |
| 肺炎球菌ワクチン2回目 | 9,091円 |
| インフルエンザ＜成人用＞ | 3,872円 |
| インフルエンザ＜小児用＞ | 4,021円 |
3.教室料金
（税込）
| 種類 | 料金 |
|---|---|
| 助産師保健指導 | 1,650円 |
| 母乳外来 | 2,200円 |
4.その他
（税込）
| 種類 | 料金 |
|---|---|
| 死後の処置 | 3,300円 |
| 死後の処置（特殊材料を使用する場合） | 4,924円～7,626円 |
| 分べん介助料（1分べんにつき）（非課税） 分べんの時間帯、居住地が市内・市外により価格が異なります 分べんには、分べん介助料のほか、入院料その他の費用がかかります（分娩ごとの概算費用） | 80,000円～168,000円 |
| 新生児介補料（１日） | 5,000円 |
| 無痛分べん加算料 | 150,000円 |
| Ｘ線フィルム複写料 | 500円 |
| Ｘ線CD複写料 | 1,000円 |
| 面談料 | 5,500円 |
| 訪問看護交通費（1） | 330円 |
| 訪問看護交通費（2） | 550円 |
| 尿とりパット（1枚につき）（非課税） | 25円 |
| 紙おむつ（1枚につき）（非課税）サイズによって価格が異なります | 20円～230円 |
| T字帯（非課税） | 30円～63円 |
| 腹帯（非課税） | 100円 |
| 洗濯代（1枚につき）（非課税）種類により価格が異なります | 10円～450円 |
※原則、紙おむつは持参しご使用ください。上記金額は病院のものを使用した場合の金額です。
※洗濯代は病院で洗濯した場合の金額です。別にコインランドリー（有料）が病棟にございます。
上記以外のものが発生する場合は、その都度説明させていただきます。
尚、請求金額のうち、消費税法及び地方税法にもとづいて税額を算出し、市条例により10円未満を切り捨てのため、表示している金額と異なる場合がございます。
【問合せ先】
市立病院事務局 医事課 046（260）0111