ご連絡は下記に記載されるメールアドレスに送信いたします。
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回答文が長くなる可能性もあるため、できるかぎり携帯電話で受診するメールアドレスは記載しないでください。
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個人情報の取り扱い

お問い合わせを頂くことによって取得した個人情報は、当院の個人情報保護方針に則って適切に取り扱います。

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見学希望診療科について、第3希望までご記入ください。なお、以下の診療科をご希望の方は対応可能な曜日が決まっておりますので、ご注意ください。また、見学当日の診療業務等の状況により、診療科の見学が急遽中止となる可能性がありますので、ご了解の上、お申し込みください。

対応可能な曜日が決まっている診療科

血液・腫瘍内科
・・・水曜日
糖尿病・内分泌内科
・・・木曜日・金曜日
リウマチ・膠原病科
・・・金曜日

    希望日
    第1希望:
    第2希望:
    第3希望:
    先着順となりますので、ご希望に添えない可能性もあります。

    見学希望診療科
    第1希望:
    第2希望:
    第3希望:
    先着順となりますので、ご希望に添えない可能性もあります。

    ふりがな:記入例:やまとたろう

    電話番号:(半角数字のみで入力してください。例:0461234567)

    学校名・学年
    学校名:
    学年: