乳房再建について

背景

女性では最も多い癌である乳癌。検診の普及もあり、乳癌の治療を受ける患者さんは増加傾向にあります。
乳癌の治療は手術に加え、放射線療法や薬剤による治療を組み合わせて行われますが、多くの場合、手術による病巣の切除が治療の軸となります。
手術の方法としては、喪失感が少ないとされる乳房温存術が多く行われていましたが、実際には温存術を行った場合でも、かなりの変形が残ってしまい、満足が得られないケースが少なくありませんでした。
一方で、乳房再建術を行うことで、乳房全摘術を行った場合でも、左右対称に近い乳房を取り戻すことが可能であるため、近年では、全摘術の割合が再び増えつつあります。
平成25年より、人工物(シリコンインプラント)を用いた乳房再建術が保険適応となったこともあり、この傾向は強まっています。
この項では、当院での乳房再建について説明いたします。

再建方法

乳房再建の方法を大きく分けると、自家組織による方法と、人工物を用いる方法の2つがあります。

(1)自家組織による方法

自家組織とは、自分の体の一部のことです。
乳房を再建する場合、皮膚だけでなく、ボリュームを持った皮下脂肪などを移植する必要があります。
主に用いられるのは、(a)背中の筋肉(広背筋)とその周りの皮膚・皮下脂肪、(b)おなかの筋肉(腹直筋)とその周りの皮膚・皮下脂肪、(c)おなかの皮膚・皮下脂肪などです。施設によっては、お尻や太ももの組織を移植することもあります。

(a)広背筋皮弁

広背筋とその周りの皮膚・皮下脂肪を、側胸部の皮下に作ったトンネルを通して胸に移行し、乳房を再建する方法です。広背筋を切ることによる日常生活面での障害はほとんどないこと、結果が非常に安定していることなどの利点から、長年スタンダードな再建術式として用いられてきました。一方、あまり大きな乳房の再建には向かない、色合いが少し濃くなる、背中に水がたまりやすい、などの欠点もあります。


広背筋皮弁の模式図。傷あとは、再建乳房周囲と、背中に20-30cm程度残ります。

(b)腹直筋皮弁

腹直筋とその周りの皮膚・皮下脂肪を、みぞおち付近の皮下に作ったトンネルを通して胸に移行し、乳房を再建する方法です。比較的大きなボリュームの乳房の再建が可能であること、柔らかく、色合いも周りの皮膚と似かよった、より自然な乳房が作りやすいことなどの利点がありますが、腹直筋を片側犠牲にするため、術後に下腹部の膨隆がかなりの頻度で起こる、という欠点があります。そのため、次に触れる穿通枝皮弁法の割合が増えつつあります。

(c)腹部穿通枝皮弁

腹直筋皮弁の応用で、腹直筋を温存し、皮膚と皮下脂肪だけを移植する方法です。そのままでは組織が壊死してしまうため、顕微鏡で血管をつなぎなおすことで、生着を図ります。腹直筋皮弁の利点に加え、腹直筋の犠牲がない、という長所がありますが、血管をつなぎなおすため、ある一定の確率(3%程度)で組織の全壊死が起こってしまう可能性があります。

穿通枝皮弁法の模式図。傷あとは、再建乳房の周りと、おへその周り、下腹部に横方向25-40cm程度残ります。

自家組織を用いる方法全般の特徴として、長期的に安定した乳房形態が得られる、比較的自然で柔らかい乳房が得られる、という長所がありますが、体の別の場所に新しい傷が出来てしまうという短所もあります。また、人工物を用いる方法に比べ、1回の入院期間は長め(2~4週間程度)になることが多いです。

(2)人工物による方法

乳房の形態を模したシリコン製のインプラントを皮下に埋入して、乳房を再建する方法です。他の組織を犠牲にする必要がないため、目立つ場所に新しい傷が増えることもなく、術後の回復も早いというメリットがあります。これまでは、保険適応がなかったため、全額自己負担で、限られた施設でのみ行われていた方法ですが、平成25年より、保険適応となったため、(条件はあるものの)多くの施設で行われるようになりました。
手術を受けていない側の乳房が比較的小さく、手術であまり皮膚を取られていないときには、一度にインプラントを埋入することも可能です。しかし、原則的には、まず一度、皮膚を伸ばすための水風船(エキスパンダー)を胸の筋肉の下に埋入する手術が必要になります。いきなりある程度の大きさをもったインプラントを埋入すると、皮膚が足りなくなってしまい、傷が開いたり、再建乳房の変形を来しやすくなったりするためです。退院後、外来で少しずつ水を注入してエキスパンダーを膨らませ、皮膚が十分に伸びてから、数ヶ月の間隔を置いて、インプラントに入れ替える手術を行います。

人工物による再建の模式図。傷あとは、胸部のみに残ります。

乳房再建用エキスパンダー。左から、空気を抜いた状態、断面、空気を入れて膨らませた状態(実際には水を注入して膨らませます)

インプラント。左から、正面、側面、内容のジェル。破損してもすぐに漏れ出して広がるわけではないため、安全性が高いとされています。

それぞれの入院期間は1~2週間程度と自家組織での再建にくらべると短めですが、その一方で、上記の理由により、原則複数回の入院が必要になります。
欠点としては、条件(全摘術の術式、乳房のサイズや、形、放射線治療の有無)によっては、人工物の使用が難しくなること、さらに、異物を留置することによる感染の危険性が常にあること、術後しばらくしてから位置の異常、被膜拘縮による変形などの合併症を起こす可能性があること、などがあげられます。そのため、一般的には、一生ものではなく、術後10~20年で入れかえの手術を行う可能性があるものである、ということを念頭に置いておく必要があります。

当院における自家組織とインプラントの違い
  インプラント 広背筋皮弁 腹部穿通枝皮弁
手術回数 2回 1回 1回
手術時間 1~1.5時間 3~5時間 7~10時間
入院期間 1~2週間 2~4週間 2~3週間
傷あと 乳房の直線状瘢痕 再建乳房周囲
背部
再建乳房周囲
腹部、
臍周囲
再建乳房の
仕上がり
ややかたく、動きはない
インプラントの丸い形がはっきり出てしまうことがある
比較的やわらかい
大きな乳房の再建には適さない
色が濃い
やわらかく自然
臍やお腹の傷あとが残ることがある
合併症 感染、
位置のずれ、
被膜拘縮
壊死に伴う変形、
背中に水がたまる
完全壊死による再建の失敗、
腹部膨隆
長期経過 10~20年で再手術の可能性 やや萎縮して小さくなる 安定

Q&A

(1)治療費はどれくらいかかりますか?

自家組織による再建や、インプラントによる再建は保険適応となります。3割負担の場合、穿通枝皮弁法では、50~60万円、エキスパンダー挿入では15~20万円、インプラント入れかえの時には、20万円程度請求されます。高額療養費制度を利用することで、実質負担額は、どの方法であっても8~10万円程度となります。

(2)脂肪注入による再建は行っていますか?

脂肪注入は、平成29年6月現在、保険適応外であり、施設により金額は異なります。当院では行っておりません。

(3)どの方法を選ぶ人が多いのですか?

どの方法を選択するかは、価値観によって異なるため、単純に比較することは難しいのですが、例えば、長期の入院が難しい、という方や、新しい傷あとを増やしたくない、という方はインプラントによる再建を選択します。一方、異物は体に残したくない、という方は、自家組織による再建を希望するでしょう。それぞれにメリット、デメリットがあるため、医師の説明を十分に聞き、納得のいく方法を選んでください。当院では、自家組織を選択する方が2割、インプラントを選択する方が8割くらいです。

(4)インプラントは絶対に入れかえなければならないのですか?

インプラントは、半永久的なものではなく、時間とともに、経年劣化による破損などの不具合を生じるリスクが高まります。したがって、10~20年での入れかえを視野に入れておく必要がある、とされています。しかし、症状や不具合がなければ、決まった時間経過で必ず取り出さなければならない、ということはありません。

(5)インプラントに不具合が生じた場合、新しいものを入れなければならないのですか?

インプラントの破損などが生じた場合、放置すると炎症などのトラブルを生じるリスクがあるため、摘出手術が必要になります。その際、インプラントによる再建の継続を希望される方には可能であれば新しいインプラントの挿入を行います。しかし、継続を希望されない方では、摘出のみ行います。摘出後の前胸部は、全摘術後同様平坦な状態に戻ります。

(6)途中で手術方法の変更は可能ですか?

インプラントによる再建を計画し、エキスパンダーを挿入したものの、やはり自家組織での再建に切りかえる、という方は、珍しくありません。自家組織による再建を行った後で、インプラントに変更する、という方は、再発や対側乳がん発症など、もう一度切除手術が必要であるような特殊な状況の場合にいらっしゃいます。

(7)再建手術が失敗するとどのようになりますか?

例えば、感染により、インプラントの摘出を余儀なくされた場合、感染が落ち着いたら(数か月は間を置くことになります)、再度再建の計画が可能です。人工物による再建を行う場合は、再度エキスパンダーを挿入するところからはじめます。自家組織による再建を行う場合は、一度に乳房を再建します。
また、自家組織による再建を試みたものの、皮弁壊死などにより満足できる結果が得られない場合、やはり傷あとが落ち着いてから、再建手術を計画します。再建の方法は、その状況により異なります。

(8)術後の生活に制限はありますか?

どの方法をとった場合であっても、術後しばらくの間(1~数週間)は、再建乳房に過度の負担がかかってズレや感染が起こることを防ぐため、腕を激しく動かしたり、再建乳房に強い衝撃が加わるようなことは避けていただきます。
そのほかに、

インプラントによる再建を行った場合:数か月程度、再建乳房を固定するバンドを使用していただいています。歩行は手術当日または翌日から可能となり、その他の制限もあまりありません。

広背筋皮弁による再建を行った場合:背中に水がたまりやすいため、状況によっては、数か月、バンドでの圧迫を行います。歩行は翌日から可能となります。

腹部穿通枝皮弁による再建を行った場合:再建乳房の血流が不安定になるのを防ぐため、術後3日間はベッドの上で安静にしていただきます。4日目から、徐々に動き始めていただきます。また、退院後も、お腹の膨隆を防ぐため、数か月腹帯やガードルによる圧迫を行い、腹圧がかかる運動などは控えていただきます。

(9)二次再建は乳がん手術からどれくらいの期間をおいて行いますか?

乳がんに対する術後治療が必要ない場合、傷あとが落ちついた後(術後半年~1年程度)であれば、おおむね問題なく再建が可能です。
ホルモン療法を行う場合、再建は可能ですが、薬の影響により、健側乳房の大きさが変わったり、体形が変わりやすくなることもあり、長期的な対称性を求めることが難しくなることがあります。
化学療法や放射線療法が必要な場合、治療が一段落してから再建を検討することになります。

(10)年齢による手術の制限はありますか?

ほかに大きな病気がなければ、再建手術は可能です。インプラントによる再建、自家組織による再建のどちらを選択するかは、健康状態やどこまでの仕上がりを希望するか、ということによってかわってきます。

(11)妊娠出産はできますか

妊娠、出産を検討している方では、腹部皮弁を用いた再建手術は適応になりません。 その他の方法(インプラントによる再建、広背筋皮弁による再建)は問題ありません。

最終更新日:2018年3月12日

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